C’est quoi “manger varié et équilibré” ? Quelles relations entre diversité alimentaire et santé ?

“Bien manger, c’est adopter une alimentation variée et équilibrée, c’est-à-dire manger de tout mais en quantités adaptées” peut-on lire sur le site internet du Programme National Nutrition Santé (PNNS) soutenu par le Ministère de la Santé et Santé Publique France. C’est simple à dire et presque tout le monde connaît cette phrase mais ces deux termes sont souvent mal compris.

Pourquoi manger de tout ?

Le concept de manger de tout provient initialement du fait qu’un aliment ou un groupe d’aliments ne permet pas d’apporter tous les nutriments nécessaires au bon fonctionnement de l’organisme. Il est donc nécessaire de combiner plusieurs alimentaires différents pour répondre à nos besoins nutritionnels. Les aliments englobent tout ce que nous mangeons alors que les nutriments sont les constituants des aliments fournis par les aliments.

Certains nutriments sont dits indispensables quand ils ne sont pas synthétisés par l’organisme et doivent donc être apportés par l’alimentation : par exemple, la vitamine C, certains acides aminés (méthionine, phénylalanine, tryptophane …) ou des acides gras (EPA, DHA…). Lors de la digestion, les aliments sont réduits par les sucs digestifs en macronutriments (lipides, protéines, sucres) et micronutriments (vitamines et éléments minéraux) que nos cellules peuvent utiliser. Un repas équilibré doit apporter tous les nutriments indispensables. L’équilibre alimentaire ne se construit pas sur un seul jour mais plutôt la semaine.

Qu’est-ce que manger varié ?

La variété alimentaire repose sur le nombre d’aliments différents consommés sur une période. La diversité alimentaire repose sur le nombre de groupes alimentaires différents consommés sur une période. La variété totale est le comptage de tous les aliments consommés du répertoire alimentaire d’une personne. La diversité alimentaire est mesurée par les enquêtes alimentaires où l’on quantifie les aliments par différentes méthodes :

• pesée : on pèse ce que les gens consomment (méthode très contraignante)

• carnets enregistrement alimentaire pendant plusieurs jours : on écrit ce qu’on mange chaque jour au fur et à mesure

• rappel de 24h : on demande ce que la personne a mangé les dernières 24h par un enquêteur (interview) ou par un questionnaire en ligne

• questionnaire fréquentiel alimentaire/histoire alimentaire : la personne est interrogée sur ses consommations alimentaires sur ses derniers mois/dernière année

Former des groupes alimentaires

Cette quantification est beaucoup plus complexe que cela n’y paraît. Cela pose de nombreuses questions : Faut-il prendre en compte le mode de cuisson pour former des groupes alimentaires ? Par exemple, manger des carottes crues, surgelées, bouillies, sautées, est-ce que cela forme 4 aliments différents ou un seul même aliment “carotte” ? On peut s’intéresser à une quantité significative : est-ce que manger 1 fraise ou 1 poignée de fraise signifie manger des fraises, un aliment ?

La question de la formation des groupes alimentaires pose également question. Selon les recommandations alimentaires des pays, les nombres de groupes alimentaires et de sous-groupes alimentaire varient. Dans les recommandations françaises 2018-2022 (PNNS 4), il y a 12 groupes alimentaires. Dans les recommandations américaines 2015-2020, anglais Eatwell Guide et Allemandes, il y a 7 groupes et ce ne sont pas les mêmes groupes ! Les représentations visuelles des repères alimentaires sont également différents.

Comment faut-il associer les aliments : est-ce qu’il faut mettre la viande, le poisson, les légumineuses, les produits à base de soja et les œufs dans le même groupe comme “aliments source de protéines” ou les séparer en animal/végétal ou les mettre tous séparément : le poisson étant riche en oméga-3, la viande riche en protéines de bonne qualité etc….

Comment quantifier la variété alimentaire ?

Plusieurs indicateurs de variété alimentaire ont été développés :

• HDDS (SDAM Score de Diversité alimentaire des ménage). Il se base sur le nombre d’aliments consommés dans 12 groupes alimentaires pendant une période (souvent un rappel de 24h). Au niveau de l’individu, il existe aussi le Minimum Dietary diversity-Women (MDD-W) diversité alimentaire minimale pour les femmes.

• SCA Score de Consommation alimentaire (au niveau des ménages). Le SCA combine les fréquences de consommation de groupes alimentaires sur les 7 derniers jours avec une pondération liée à la qualité nutritionnelle. Ce score est simple à mettre en place et calculer mais il ne reflète la consommation que d’une semaine. Il ne mesure par les variations saisonnières, ni les déficits alimentaires.

• DDS Dietary Diversity Score. Cet indicateur fait la somme d’aliments consommés par un individu dans un groupe alimentaire lors des dernières 24h (6 grands groupes : céréales/tubercules, légumes, fruits, lentilles/légumineuses, viande/poisson/œuf, lait/produits laitiers)

Variété alimentaire versus adéquation nutritionnelle

Il ne faut pas confondre ces deux notions liées : la variété alimentaire et l’adéquation nutritionnelle/aux recommandations alimentaires. Cette dernière fait référence à la qualité nutritionnelle du régime alimentaire, s’il peut fournir des apports nutritionnels adéquats. Plusieurs indicateurs ont été développés pour mesurer l’adéquation nutritionnelle (non exhaustif) :

• Le MAR Mean Adequacy Ratio est une moyenne de ratio apports/recommandations NAR (Nutrient Adequacy Ratio). Les limites du NAR sont que la satisfaction d’un besoin nutritionnel n’est pas linéaire à l’apport alimentaire (le ratio impliquant une relation linéaire). Les NAR peuvent être supérieurs à 1.

• Le PanDIET est un score de 100 points qui évalue la probabilité d’avoir des apports nutritionnels adéquats (34 probabilités d’adéquation d’apports en 31 nutriments)

• Le DQI-I Diet Quality Index et le Healthy Eating Index sont deux autres indicateurs de qualité nutritionnelle

Il faut également distinguer le contexte qui n’est pas le même pour les pays en voie de développement qui font face à des problèmes de sous-nutrition (déficiences nutritionnelles) et les pays développés qui font face à la malnutrition (déficiences et excès nutritionnels et les maladies chroniques telles que l’obésité, le diabète de type 2 ou les maladies cardiovasculaires).

Pays en voie de développement : la diversité alimentaire corrélée positivement à la couverture des besoins nutritionnels

Dans les pays en voie de développement, la diversité alimentaire est associée positivement à l’adéquation nutritionnelle (couverture des besoins nutritionnels). Des études ont identifié des corrélations entre des indices de diversité alimentaire (DDS ou Food Variety Score) et les probabilités d’adéquation nutritionnelle en Inde chez des enfants ruraux de 5-8 ans (Rani 2010), en Afrique du Sud (Steyn 2006) ou au Bangladesh (Nguyen 2018).

Par exemple dans l’enquête alimentaire sur les 2 200 enfants en Afrique du Sud, Steyn et al. Ont identifié une forte corrélation entre les indicateurs de diversité alimentaire FVS (r=0,726; p<0,0001) et DDS (r=0,657; p<0,0001) avec un indicateur d’adéquation nutritionnelle MAR. Dans l’étude au Mali d’Hatloy et al., la corrélation entre la variété alimentaire et l’adéquation nutritionnelle était plus faible r=0.33-0.39.

Pays développés : la diversité alimentaire n’est pas forcément synonyme d’adéquation nutritionnelle

Dans les pays développés, à l’inverse, des relations négatives entre les scores de diversité alimentaire et des indicateurs de santé ont été identifiées. Dans l’étude de De Oliveira Otto et al., la diversité alimentaire a été caractérisée dans la cohorte MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis) composée de 6 814 américains de 45-84 ans par :

• le comptage du nombre d’aliments consommés plus d’une fois par semaine (un score très souvent utilisé). Par exemple, en analogie avec l’écologie : le nombre d’espèces différentes dans un écosystème.

• L’uniformité (“evenness“) de la variété alimentaire et du régime (indice de Simpson/Berry). En analogie : un écosystème peut avoir de nombreuses espèces différentes et être dominé par 1-2 espèces (faible uniformité) ou contenir des espèces distribuées de la même façon (forte uniformité)

• La dissimilarité : différence nutritionnelle entre les aliments, le fait de manger des aliments très différents dans la composition nutritionnelle (Indice de Jaccard). Par exemple, un écosystème peut contenir plusieurs espèces relativement similaires, comme dans les forêts tempérées, ou au contraire de nombreuses espèces très différentes comme dans les forêts tropicales ombrophiles.

Des scores de qualité nutritionnelle ont été calculés

• un score reflétant l’adhérence au régime DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), un régime utilisé pour diminuer l’hypertension

• eHEI est un score de 0 et 110 (optimal) attribuant une note d’adhérence aux lignes directrices alimentaires des États-Unis. Ce score évalue 11 composantes de l’alimentation (par exemple le nombre de portions de légumes/jour)

• un profil alimentaire basé sur 19 items sains alimentaire et 9 items malsains

Les consommations alimentaires brutes ont été estimée avec un questionnaire de 120 items. La survenue du diabète de type 2 et le tour de taille ont été également évalués.

La diversité alimentaire n’est pas associée avec une meilleure adéquation nutritionnelle

Après prise en compte de facteurs démographiques et du mode de vie (avec des modèles multivariés), la qualité nutritionnelle était faiblement positivement associée avec le nombre d’aliments et l’uniformité alimentaire (evenness) (coefficient de Pearson r=0,03 à 0,20) et était négativement associée avec la dissimilarité. La dissimilarité était associée à une consommation de facteurs alimentaires mauvais pour la santé (soda, graisses trans, desserts) et à une diminution de la consommation de fruits, de légumes et de noix.

Ni le nombre ni l’uniformité n’étaient associés à une modification du tour de taille ou à un diabète de type 2 incident. Une plus grande dissimilarité des aliments était associée à un gain plus élevé de poids total (tendance p <0,01), avec un gain plus élevé de 120% chez les participants avec les scores les plus élevés de dissimilarité. La diversité de l’alimentation n’était pas associée statistiquement à la survenue du diabète de type 2.

Lorsqu’on se limitait à des analyses en sous-groupe (des aliments sains ou moins sains), aucune des mesures de diversité alimentaire n’était associé au tour de taille ou au diabète de type 2.

Manger varié mais dans les produits sains

L’explication de ce paradoxe apparent vient du fait que dans les pays développés, les gens augmentent leur variété alimentaire en consommant plus de produits mauvais pour la santé, la junk food. La variété peut procéder d’une plus forte consommation de certains aliments qui nuisent à l’équilibre nutritionnelle. Des gens qui mangent très varié (grande variabilité totale) sont sensibles à l’offre alimentaire soumise à beaucoup de marketing sur des produits avec des mauvais profils nutritionnels.

En conclusion, pour bien manger, il faut manger diversifié mais dans les groupes alimentaires bons pour la santé : le résumé des conseils alimentaires ici. La diversité alimentaire est souvent liée à la couverture des besoins nutritionnels (adéquation nutritionnelle) comme l’énergie mais elle peut également être associée à un régime de mauvaise qualité nutritionnelle (trop de sucres, de graisses saturés et de sel par exemple). Un exemple exagéré de “mauvaise diversité” serait de consommer des pizzas, hamburger, nuggets, glaces, biscuits, gâteaux, desserts, plats préparés : grande diversité (nombreux types de produits différents) mais produits de mauvaise qualité nutritionnelle.

Source: Oliveira Otto et al. Everything in Moderation – Dietary Diversity and Quality, Central Obesity and Risk of Diabetes. PLoS One. 2015 Oct 30;10(10):e0141341

Rathnayake et al. Use of dietary diversity score as a proxy indicator of nutrient adequacy of rural elderly people in Sri Lanka. BMC Res Notes. 2012; 5: 469. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3470944/

Varsha Rani, Denisse E. Arends, Inge D. Brouwer, (2010) “Dietary diversity as an indicator of micronutrient adequacy of the diet of five to eight year old Indian rural children”, Nutrition & Food Science, Vol. 40 Issue: 5, pp.466-476, https://doi.org/10.1108/00346651011076974

Hatloy et al. Food variety–a good indicator of nutritional adequacy of thediet? A case study from an urban area in Mali, West Africa. European Journal of Clinical Nutrition (1998) 52,891±898

Steyn et al. Food variety and dietary diversity scores in children: are they good indicators of dietary adequacy? Public Health Nutr. 2006 Aug;9(5):644-50.

Nguyen et al. Dietary Diversity Predicts the Adequacy of Micronutrient Intake in Pregnant Adolescent Girls and Women in Bangladesh, but Use of the 5-Group Cutoff Poorly Identifies Individuals with Inadequate Intake. The Journal of Nutrition, Volume 148, Issue 5, May 2018, Pages 790–797

National Cancer Institute. Developping the Healthy Eating Index : https://epi.grants.cancer.gov/hei/developing.html

National Cancer Institute. National Institutes of Health Overview and Background of the Healthy Eating Index.